СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ в клинике

ООО «Европейский Институт Здоровья Семьи»

г. Санкт-Петербург, г. Павловск, ул. Васенко, д. 3, пом. 4-Н, 5-Н, 6-Н

Тел.: (812)608-00-66, 8-900-622-22-10

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. Санкт-Петербург　　　　　　　　　　　　　　　　　                Дата

Я, ФИО,

дата рождения: _______________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________,

паспорт гражданина РФ: __________________________________________________________________________,

(далее — «Пациент»), свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Европейский Институт Здоровья Семьи» (адрес: 196620, г. Санкт-Петербург, г. Павловск, ул. Васенко, д. 3, строение 1, пом. 4-Н, 5-Н, 6-Н; ИНН/КПП 7817317262/782001001; ОГРН 1097847223011), а также страховщику, с которым у Пациента заключён договор добровольного медицинского страхования (далее совместно — «Операторы»), на обработку моих персональных данных на следующих условиях.

1. Цели обработки персональных данных

1.1. Оказание медицинской помощи, включая установление диагноза, проведение диагностических и лечебных мероприятий, ведение медицинской документации (в том числе в электронной форме).

1.2. Исполнение обязательств по договору на оказание платных медицинских услуг и (или) по договору добровольного медицинского страхования, а также взаимодействие со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС в рамках обязательного медицинского страхования.

1.3. Соблюдение требований законодательства РФ в сфере здравоохранения, обязательного социального страхования и защиты персональных данных.

2. Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие

2.1. Фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; пол.

2.2. Адрес регистрации и адрес фактического проживания; контактный телефон; адрес электронной почты.

2.3. Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина РФ: серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения).

2.4. Данные полиса ОМС и (или) ДМС; страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); ИНН (при необходимости).

2.5. Сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, рекомендациях, а также иные сведения, составляющие врачебную тайну.

2.6. Сведения о произведённых оплатах в рамках договоров на оказание платных медицинских услуг.

2.7. Место работы или учёбы (при необходимости, в объёме, требуемом для оформления документов).

3. Перечень действий с персональными данными и способы обработки

3.1. Операторы вправе совершать следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) в объёме, необходимом для достижения целей обработки, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

3.2. Обработка осуществляется как с использованием средств автоматизации, так и без их использования (смешанная обработка), включая внесение данных в электронную базу, ведение медицинской документации в электронном виде, включение в реестры и отчётные формы, предусмотренные законодательством.

3.3. Передача персональных данных третьим лицам допускается в объёме, необходимом для оказания медицинской помощи, а также страховщику, территориальному фонду ОМС и иным лицам в случаях, прямо предусмотренных законодательством РФ.

4. Фото- и видеосъёмка (биометрические персональные данные)

4.1. Фото- и видеосъёмка на территории ООО «ЕИЗС» ведётся в целях обеспечения безопасности, контроля качества оказания услуг и охраны имущества. Полученные материалы не используются для установления личности Пациента и, соответственно, не относятся к биометрическим персональным данным.

4.2. Если в ходе оказания медицинской помощи требуется использование изображения Пациента (фотографии, видеозаписи) для целей идентификации личности (например, для размещения в медицинской карте с функцией сверки), такое использование оформляется отдельным письменным согласием на обработку биометрических персональных данных в порядке ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ. Настоящее согласие не является согласием на обработку биометрических данных.

5. Электронный листок нетрудоспособности

5.1. С 1 января 2022 года листки нетрудоспособности оформляются медицинскими организациями исключительно в форме электронного документа. Для оформления электронного листка нетрудоспособности отдельное согласие Пациента не требуется — достаточно сообщить номер СНИЛС.

5.2. В случае если Пациент выступает законным представителем другого лица и представляет его интересы при оформлении электронного листка нетрудоспособности, Пациент подтверждает наличие у него соответствующих полномочий и даёт согласие на обработку персональных данных представляемого лица в объёме, необходимом для оформления ЭЛН.

6. Срок действия согласия и порядок отзыва

6.1. Согласие действует со дня его подписания до достижения целей обработки, а в части, касающейся хранения медицинской документации, — в течение срока, установленного законодательством РФ для хранения первичных медицинских документов (25 лет).

6.2. Согласие может быть отозвано Пациентом в любое время путём подачи Оператору письменного заявления, направленного по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручённого лично под расписку представителю Оператора.

6.3. Пациент уведомлён, что в случае отзыва согласия Оператор вправе продолжать обработку персональных данных без согласия в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза, оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации, поскольку такая обработка осуществляется на основании п. 4 ч. 2 ст. 10 Федерального закона № 152-ФЗ и не требует согласия субъекта.

7. Подпись Пациента

___________________________________________ / ___________________________________ /
(подпись)　　　　　　　　　　　　　　　　(расшифровка подписи)

«__» __________ 20__ г.